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天政办发〔2018〕22号:天等县人民政府办公室关于印发天等县基层医疗卫生机构开展家庭病床 服务工作实施方案(试行)的通知

发布时间:2018-07-18 10:00
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来源:县电子政务中心
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各乡(镇)人民政府,县直各有关单位:

    经县人民政府同意,现将《天等县基层医疗卫生机构开展家庭病床服务工作实施方案(试行)》印发给你们,请认真贯彻落实。

 

                          

                              天等县人民政府办公室

                                2018年7月18日

 

(是否公开及公开方式:公开 政府网站公开)


天等县基层医疗卫生机构

开展家庭病床服务工作实施方案(试行)

 

为确实解决农村居民特别是老年人慢性病患者及患有大病后期康复治疗、行动不便患者的医疗服务需求,切实解决群众看病难、看病贵问题。根据国务院关于印发《“十三五”卫生与健康规划的通知》(国发〔2016〕7号)和《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔2017〕1号)精神,结合我县实际,制定本实施方案。

一、指导思想和目标

(一)指导思想。以邓小平理论、“三个代表”重要思想指导,深入贯彻落实科学发展观,全面落实党的十九大精神,坚持以人为本,方便农村慢性病患者获得连续性医疗卫生服务,提高基本医疗卫生服务可及性,不断满足农村居民特别是老年人慢性病患者医疗服务需求,切实解决群众看病难、看病贵问题。

(二)总体目标。实行家庭病床服务和管理模式,提高基层医疗服务质量,合理地利用卫生资源,降低农村群众医疗费用成本,减轻社会及家庭的经济负担,缓解我县县级医院床位紧张压力,缓解群众看病难、住院难的问题。

(三)具体目标。

第一阶段:2018年-2019年,在各乡(镇)一个行政村开展试点,试点村由各乡(镇)卫生院决定,报县卫计局审定备案。

第二阶段:2020-2021年,全面推行家庭病床,覆盖率达全县行政村60%以上的目标。

第三阶段:2021年以后,我县家庭病床覆盖率达100%。

    二、家庭病床服务定义

    家庭病床服务是指以家庭医生签约服务的形式,对适宜在家庭连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者,在其居住场所设立家庭病床,由医护人员定期上门提供治疗、康复、护理、临终关怀及健康指导,并在家庭病床病历上记录的医疗服务过程。

    三、家庭病床收治对象

诊断明确、病情稳定、适合在家庭进行检查、治疗和护理等服务的患者。

    四、家庭病床建床条件

城乡居民基本医疗保险参保人(以下简称参保人)申请开设家庭病床必须同时具备以下条件:

(一)符合如下疾病情况之一,且诊断明确、适合居家并需要医护人员定期上门实施治疗和护理,有近两年来二级及以上医疗机构的住院或门诊诊疗记录的:

1.慢性阻塞性肺气肿急性发作;

2.恶性肿瘤晚期(放疗、化疗、热疗除外);

3.脑血管意外瘫痪康复期、重度老年痴呆、帕金森氏综合症生活不能自理;

4.需长期卧床休息的骨折(仅限股骨颈骨折、股骨头坏死或股骨头置换术后,髋关节骨折或置换术后);

5.慢性心功能不全三级以上疾病;

6.慢性多器官功能衰竭;

7.肝硬化失代偿期;

8.长期卧床并发肺部感染或褥疮;

9.在家进行腹膜透析的尿毒症;

10.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。

(二)参保人体弱行动不便,长期卧床,到医疗机构连续就诊有困难,并存在生活部分不能自理的(指中度及中度以上功能障碍)才可建床。生活部分不能自理评价指标见附件天等县基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表》(以下简称《生活能力评定量表》)。

(三)家中有监护人照顾、与建床医疗机构保持定期联系能力,并能协助医生、护士对参保人进行相关护理。

(四)由家庭病床定点医疗机构开设家庭病床。

    五、机构与人员资质

(一)家庭病床定点资格管理。申请家庭病床定点资格的医疗机构必须是基本医疗保险定点医疗机构中经卫生行政管理部门批准设立的具有住院部管理能力的乡(镇)卫生院。开展家庭病床服务的乡(镇)卫生院,应取得《医疗机构执业许可证》,符合乡(镇)卫生院基本标准

(二)家庭病床配置及报备。对经城乡居民医疗保险经办机构确定的家庭病床,家庭病床定点医疗机构应按规定配置,并实施“一医一护”专职管理,有条件的可增加责任护士的数目,家庭病床责任医师、管床护士名单及变动情况应及时向所属城乡居民医疗保险经办机构报备。

六、建床提交材料

家庭病床定点医疗机构为符合条件的参保人办理家庭病床建床手续时,参保人除应按《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔2017〕1号)的规定提交相关材料外,还应提供二级及以上医疗机构开具的相关疾病诊断证明及相关病历、检查报告等资料。家庭病床定点医疗机构为参保人办理家庭病床建床手续时,应对参保人进行生活能力评定,并填写《生活能力评定量表》。

    七、建床与服务项目

(一)建床

1.2018年度起,社保年度内参保人可申请建床2次。需增加建床次数的,由县社保机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组会审后方可建床,每人每年建床次数最多不得超过3次。

2.建床对象为居住在乡(镇)管辖区域内且符合家庭病床建床条件的居民。患者(或家属)提出建床申请,填写家庭病床申请表,并在申请时携带其在医疗机构诊疗的相关资料,包括就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单及记录等。乡(镇)根据收治条件、患者情况及本机构服务能力确定是否建床。确定予以建床的,应确定签约的责任医师和管床护士。

    3.责任医师或管床护士详细告知患者(或家属)建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项,给予家庭病床建床告知书。责任医师或护士指导患者(或家属)按规定办理建床手续,签订家庭病床服务协议书。

    4.责任医师或管床护士首次访视应详细询问建床患者病情,进行生命体征和其他检查,并作诊断,对建床患者制订治疗计划。

    5.责任医师或管床护士应完整填写相关信息,及时、准确录入当日医嘱及治疗费用明细,规范书写家庭病床病历(见附件)。

   6.申请建立家庭病床的患者应具有良好的监护条件,即在建床期间需要至少一名监护人或委托监护人,并保持通讯畅通和随时联系。患者居住房间应安静明亮、通风良好。房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。为避免感染,需进行注射、换药等治疗的患者的家庭环境应具备相应卫生条件。

(二)服务项目

1.居民健康档案的建立、补充、完善和更新。

2.利用乡(镇)适宜技术进行医学健康照顾,包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。条件允许并在严格采取了安全防范措施的前提下,可开展换药、导尿、膀胱冲洗、鼻饲管置管、吸氧、康复指导、康复治疗和功能性训练、针灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及褥疮护理等。

3.检查项目有血常规、尿常规、粪常规、心电图、测血糖、抽血化验等。

4.全科(临床)医生和乡镇护士家庭访视及家庭病床巡查。

5.居民健康管理,包括:重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。

6.临终居家舒缓治疗。定期进行居家探访,协调家庭病床患者的治疗和照顾方案,提供不同的支持治疗,减轻患者痛楚、舒缓不适,并以药物及其他辅助方法尽可能地舒解身体各种疼痛和其他不适。

7.除上述外,其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。

(三)治疗护理

1.责任医师和管床护士应根据病情制定查床计划,建立医护联合工作机制,一般每周巡诊1-2次。参保人病情需要或出现病情变化可增加巡诊次数。必要时请上级医师、护士查床。

2.定期巡诊时应作必要的体检和适宜的辅助检查,提出诊断、治疗和护理意见,向参保人或家属交待注意事项,进行健康指导。

3.对新建床参保人,责任医师、护士应在3天内完成巡诊,并在病情变化或诊疗方案改变时及时巡诊。上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。

4.管床护士根据医嘱执行相应治疗计划。管床护士执行医嘱时,应严格遵守各项护理常规和操作规范,严格执行查对制度,严格遵循无菌操作原则,避免交叉感染和差错发生。

5.管床护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理。

八、撤床程序

(一)撤床条件。具备以下条件之一者,应办理撤床:

1.经治疗疾病得到治愈;

2.经治疗及康复后病情稳定或好转,可停止或间歇治疗;

3.病情变化,受家庭病床服务条件限制,需转诊至医院进一步诊治;

4.参保人死亡;

5.参保人由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。

(二)撤床程序。责任医师应开具家庭病床撤床证,指导参保人(或家属)按规定办理撤床手续,并书写撤床记录。建床参保人(或家属)要求停止治疗或撤床的,责任医师应将该情况记录在撤床记录中,经参保人(或家属)签字后办理撤床手续。撤床后,家庭病床病历归入参保人病史定点医疗机构一并保存,并按病历存档要求进行存档保管,完整保存家庭病床档案2年以上。

九、家庭病床配置

出诊车辆(建议使用统一配置、标识的交通工具)、手提电脑(须联网)、出诊箱(内置有针剂、药品、消毒液、纱块、棉垫、棉枝、体温计)、听诊器、血压计、血糖仪、心电图机、血氧饱和度检测仪、中频治疗仪、神灯、气垫床等,可根据实际适当增加或减少。

十、家庭病床质量控制。详见附件3、附件4。

十一、收费

家庭病床服务项目的收费执行一级医院收费标准。

十二、基本医疗保险报销政策

适用于签订了有偿服务包的居民。

(一)治疗周期。家庭病床一个治疗周期原则上不超过90日,确需继续建床的,需重新办理登记手续,但每一结算年度累计不超过180天。一个参保年度内,原则上最多建床3次。家庭病床费用政策范围内发生额最高平均不超过60元/日,超标准部分费用医疗保险基金不予支付。

(二)医疗待遇。参保人员在三、二、一级以下定点医疗机构建立的家庭病床,每次基金起赴标准分别为300元、200元、100元。由医疗保险参保人员按医疗机构级别住院医疗费用标准报销。

(三)家庭病床医疗费用计入基本医疗保险统筹基金支付限额,城乡居民家庭病床政策范围内自付医疗费用纳入大病保险报销范围。

(四)家庭病床费用报销执行《广西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。

(五)家庭病床中不予核销的项目:建床费、巡诊费及三个目录中其他不予支付项目。

(六)家庭病床患者的医疗费用按照医疗保险住院患者入网程序办理,治疗期满后在医疗机构直接结算。在网上结算未实现前暂手工结算。

(七)签约医生应坚持基本医疗的原则,严格执行居民医疗保险的各项规定和制度。为参保人员提供家庭病床服务的医疗机构,应与县医疗保险经办机构签订《医保服务协议》。

十三、管理与监督

(一)建立基本医疗保险家庭病床总量控制机制。县社保部门应根据我县基本医疗保险基金收支预算情况、财政投入、家庭病床服务人次和定点医疗机构基本条件(床位、医护人员配置等)合理规划各定点医疗机构年度建床总量,每年12月底前将我县家庭病床总体规划报县人社局提出初步审核意见后,报县人民政府审定。县人社局根据我县基本医疗保险基金收支情况,结合我县实际,全县统筹规划确定各乡(镇)家庭病床总体数量。全县家庭病床总体规划三年调整一次。

(二)加强基本医疗保险家庭病床结算管理。每家家庭病床定点医疗机构纳入基本医疗保险家庭病床结算的床位数,按“一医一护”管理家庭病床数量不得超过15张床的标准计算。每家家庭病床定点医疗机构年度建床数量不得超过批准的年度建床总量,超过年度建床总量的,基本医疗保险基金不予支付。

家庭病床定点医疗机构未及时为符合撤床条件的参保人办理撤床的,经驻院医保代表探访发现后,报县社保局,从发现之日起发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付;若家庭病床定点医疗机构有异议的,可提交医疗专家组进行会审(医疗专家组由各级社会保险经办机构负责组织3个或5个医疗专家组成,聘请医疗专家的费用可按规定在聘请医学专家费用中列支或纳入政府购买服务中)。

家庭病床定点医疗机构应按规定为家庭病床参保人建立完整的病历档案,因病施治,合理诊疗,参保人病情所需的用药不得推诿参保人到门诊或药店自行购药,不得将与参保人病情无关的检查治疗费用纳入统筹支付范围,严禁搭车开药或串换药品。

日均费用限额是社会保险经办机构与家庭病床定点医疗机构之间结算家庭病床医疗费用的总体控制指标。家庭病床定点医疗机构对家庭病床参保人要坚持因病施治,不得将指标具体分解到每个参保人。

(三)强化基本医疗保险家庭病床经办管理。县社保局应加强辖区家庭病床定点医疗机构家庭病床服务的监管,负责基本医疗保险家庭病床的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈等工作;制定基本医疗保险家庭病床经办规程,建立家庭病床质量监控评估机制,对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估;建立家庭病床服务信息管理制度,对建床、撤床情况进行登记和统计。加强基本医疗保险家庭病床宣传,建立相应投诉受理机制,根据参保人投诉举报等情况,加强对医疗服务质量方面的监督检查,检查情况纳入分级管理评分内容,对情节严重者暂停或取消其基本医疗保险家庭病床服务协议。

    (四)建立公开公示制度。乡(镇)卫生院要加强家庭病床及家庭医疗照顾安全的宣传,建立公示制度,向社区居民公示家庭病床服务联系电话、服务项目及其收费标准、医疗保险报销政策,建立投诉受理机制。

    (五)统筹兼顾,充分结合,同时进行。乡(镇)卫生院应将家庭病床与家庭医生签约服务的各项健康管理服务内容相融合,基本医疗与基本公共卫生服务充分结合,同时进行。按照基本公共卫生服务项目的内容针对个体进行个性化管理,提供家庭病床服务时要提供健康档案的建立、补充、完善和更新服务;重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导、康复和健康保健知识指导等服务。建立责任医师转诊管理制度,责任医师需全程负责转到上级医院就诊的家庭病床患者的转诊与后续健康管理工作。

    (六)县社保局应加强对家庭病床的监督管理。发现参保人员弄虚作假等违法违规行为,终止其家庭病床待遇,发生的违规医疗费用不予支付,已经支付的予以追回,并视情节严重程度给予处理;发现医疗机构医务人员无证上岗、向患者提供假冒伪劣药品、医患串通骗取或套取医保基金、记账项目与患者实际治疗项目不符、将自费项目纳入医保支付、其他违反协议和相关法律的行为,按医保服务协议相关条款进行处理,发生的违规医疗费用不予支付,已经支付的予以追回。

 

附件:1.天等县基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量 

化表

2.家庭病床病历书写规范

          3.家庭病床病历质控评分标准

          4.家庭病床护理质控评分标准

 

 

 

 


附件1

天等县基本医疗保险家庭病床日常生活能力

评定量化表

 

定点医疗机构(公章):                       评定时间:    年   月   日

参保人

姓名


身份证号


个人身份

在职□退休£居民□

病情描述及诊断


项目

评定标准

评分

分值

标准

初步测评
  得分

复核测评

得分

1、进食

较大和完全依赖

0



需部分帮助夹菜盛饭

5



全面自理

10



2、洗澡

依赖

0



自理

5



3、梳洗修饰

依赖

0



自理(能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须)

5



4、穿衣

依赖

0



需一半帮助

5



自理(系开钮扣、开关拉链和穿鞋)

10



5、控制大便

昏迷或失禁

0



偶尔失禁(每周<1 次)

5



能控制

10



6、控制小便

失禁或昏迷或需他人导尿

0



偶尔失禁(<1次/24 小时;>1 次/周)

5



能控制

10



7、如厕

依赖

0



需部分帮助

5



自理

10



8、床椅转移

完全依赖别人

0



需大量帮助(2人),能坐

5



需小量帮助(1人 ),或监护

10



自理

15



9、行走

不能走

0



在轮椅上独自行动

5



需1人帮助(体力或语言督导)

10



独自步行(可用辅助器具)

15



10、上下楼梯

不能

0



需帮助

5



自理

10



合   计

100



社保复核意见

同意□不同意□

社保复核时间


复核人员签名















 评定人员签名:

 

 

附件2

家庭病床病历书写规范

 

一、基本要求

    参照卫生部《病历书写基本规范(卫医政发〔2010〕11号),要求。

二、家庭病床病历书写要求及内容

(一)家庭病床病历包括家庭病床服务前风险评估单、家庭病床建床记录单、巡诊记录单、续建记录单、会诊记录单、撤床记录单、双向转诊记录单、家庭病床服务协议书、家庭病床建床告知书、化验报告粘贴单、家庭病床医嘱单、家庭病床首次护理评估单、家庭病床护理记录单等。

    (二)责任医师应在建床24小时内完成病历书写。建床时间超过90天者要有续建记录。

    (三)家庭病床建床记录的内容包括:

    1.主观资料(S):

    2.主诉:记录促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

    3.现病史:记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与诊断有关的阳性或阴性资料等。

4.既往史、个人史、家族史按建床记录内容要求根据患者实际情况进行选项。

5.客观资料(O):

6.体格检查:按照要求根据患者实际情况进行选项。

7.专科情况:根据专科需要记录专科特殊情况。

8.辅助检查:建立家庭病床前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查号及检查时间。

9.综合评价(A):

建床诊断:管床医师根据患者建床时情况,综合分析所作出的诊断。如建床诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

    疾病的程度及愈后:根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行综合评估,从而量化疾病的严重程度,预测疾病的可能病程和结局。

10.管理计划(P):

进一步检查:根据患者病情需要确定进一步检查项目。

药物与非药物治疗:根据病情制定患者的用药、饮食、运动等治疗方案。

健康教育:根据患者病情制定合理的健康教育方案,实施健康教育。

    (四)巡诊记录是建床期间家庭访视和治疗过程的经常性、连续性纪录。包括病情变化情况、重要的进一步检查结果、医师分析讨论、上级医师巡诊记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。

(五)各项检查、化验报告单要及时粘贴,如结果异常应用红笔在化验单上做标记。

(六)会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

(七)双向转诊记录包括:患者基本信息、诊断、治疗经过、目前情况、转诊注意事项及拟转诊医院及科室名称。

(八)撤床记录包括诊断、治疗情况小结、撤床医嘱及转归。建床患者经治疗病情稳定,责任医师开具家庭病床撤床医嘱,办理撤床手续。责任医师、护士应书写撤床记录并向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。建床患者及家属要求提前撤床,经患者或家属签字后办理撤床手续,并记录在撤床记录中,撤床后的家庭病床病历,归入健康档案一并保存。

(九)在建立家庭病床的同时签署家庭病床服务协议书、家庭病床建床告知书,根据病情需要签署家庭病床特殊治疗知情同意书。

三、家庭病床护理记录书写内容及要求

    (一)家庭病床首次护理评估单应在责任护士访视后24h内完成。收集、评估资料完整,客观,真实,评估结果与患者病情实际相符。

    (二)根据《临床护理文书规范》,正确选择专科护理单和高危评估单,患者情况与评估结果一致。

    (三)家庭病床护理记录单是在建床过程中通过家庭访视完成,记录内容包括:入户及出户时间、患者生命体征、重点记录患者病情发展变化、护理措施和效果等。

    (四)入户及出户记录时间应具体到分钟。

(五)实施特殊护理技术前,要告知患者及家属,签名同意后方可操作并纪录。

(六)根据患者的自觉症状、情绪、心理状况找出存在问题,制定居家护理计划、目标和护理措施。

(七)患者病情变化和异常情况有报告、有处理、有记录。

(八)健康指导及评价健康指导的效果(即观察到的、患者主诉、家属反映以及健康行为的建立)。

 

 

 

 

 

 

 

 


家庭病床服务前风险评估单

 

 姓名:           性别/年龄:               病历号/ID号          评估日期:

评估项目

风险问题

备注

环境方面

没有


1

公共交通工具可达居住地区,地址准确无误




2

四周环境安全及没有存在危险,例如:需要行经后巷、楼梯间满布杂物、有高空掷物、偏远地点、山泥倾泻、危楼等




3

家中饲养动物/家禽,当护士家访时,会适当安置




4

有电话网络通讯




5

治安问题




情绪方面




1

情绪不稳定




2

暴力行为倾向




3

有精神病史




社交支援




1

独居:缺乏家人/朋友照顾




2

滥用药物/酒精




3

与邻居关系:例如常吵架




其他需注意地方




 

评估者签名:                                            年      月     日


XX卫生院

家庭病床建床记录单

姓名           年龄      性别      家庭病床号                  

病史陈述者                  与患者关系                         

主观资料(S):

主诉                                                           

现病史                                                         

既往史:

个人史:

月经、婚育史:                                                 

家族史:                                                        

客观资料(O):(包括体格检查、辅助检查)

体  格  检  查

T   ℃,P   次∕分,R     次∕分,BP     mmHg,体重      kg

辅助检查:                                                   

综合评价(A):(包括续建诊断、疾病的程度及愈后) 

建床诊断:                                                    

疾病的程度及预后:                                             

管理计划(P):(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育)

与联系人沟通情况:                                            

  责任医师签名:                 

                                        年    月     日


XX卫生院

巡诊记录单

            

姓名         年龄         性别        家庭病床号        

                                                                 

 

                                                                         

 

 

 

                                                                          

 

 

医师签名          记录日期:        年     月      日

                           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  第   页


XX卫生院

家庭病床续建记录单

 

姓名           年龄      性别        家庭病床号           

病史陈述者                  与患者关系                        

第(  )次续建日期:                                         

建床诊断:                                                    

                                                              

建床阶段治疗经过:                                            

                                                                 

阶段治疗评估: 1、好转   2、无变化  3、恶化  4、其他(需注明):

目前患者情况(临床表现及体检);                               

                                                              

目前诊断:                                                     

 

下阶段治疗计划:                                               

                                                               

                              责任医师签名:             

                                年  月  日


XX卫生院

家庭病床会诊记录单

 

患者姓名


性  别


年  龄



家庭病床号


建床时间



患者目前的病情、诊断、治疗:







会诊目的:


特邀           医院        科         医师会诊


                                   申请医师:

年    月   日


会诊意见:









会诊医师:





年   月    日










 

 

XX卫生院

家庭病床撤床记录单

 

姓名              年龄         性别           家庭病床号     

建床日期             撤床日期              转诊医院           

建床天数                  家庭访视次数             

撤床诊断                                                       

                                                               

                                                                

治疗情况小结                                                   

                                                               

                                                               

撤床医嘱                                                       

                                                                

                                                               

转归:痊愈□  好转□  稳定□  转院□  患者(或家属)要求撤床□ 

死亡□    死亡时间:                  死亡诊断:

 

患者(或法定监护人)签名:          责任医师签名:     

 年  月  日                        年  月  日


双向转诊记录单

 

姓名             年龄       性别       身份证号           

住址:                                 联系电话:         

家属姓名:                             联系电话:         

转诊病历摘要:(诊断、治疗经过、目前情况、转诊注意事项)

拟转诊:                   医院               科

患者(或法定监护人)签名:               转诊医师签名:     

      年     月      日    

XX卫生院

                                 年  月  日   



 


双向转诊记录单(存根)

姓名           年龄      性别       家庭病床号           

住址:                                 联系电话:         

家属姓名:                             联系电话:         

转诊医院:                             转诊时间:         

追踪随访情况:

患者(或法定监护人)签名:         转诊医师签名:    

                                     年  月  日

                                       XX卫生院

                            年  月  日  
XX卫生院

家庭病床服务协议书

 

甲方: XX卫生院

乙方:           (或法定监护人),身份号                      

住址                                                          

家庭病床服务是家庭医生签约服务重要形式之一,是解决健康老龄化社会健康需求,提供老年人保健和居家医护照顾问题的重要途径,是减少居民医疗费用支出的重要举措。为进一步规范家庭病床服务,经甲乙双方友好协商,就XX卫生院与         (或家属)达成以下协议。

一、甲方责任

    1.责任医师、社区护士告知患者(或家属)建床手续、服务内容、家庭访视及诊疗基本方案、收费、有关医疗风险和家属需要注意的事项、指导患者(或家属)按规定办理撤床手续。

    2.责任医师和社区护士应根据患者病情制定家庭访视计划。

    3.定期家庭访视时应作必要的体检和适宜的辅助检查,并作出诊断和处理。向患者(或家属)交待注意事项,进行健康指导。

    4.责任护士根据家庭访视计划和医嘱执行相应治疗、康复、护理计划。

    5.医务人员应当严格遵守各项诊疗、护理常规和技术操作规范,严格执行查对制度,严格遵循无菌技术操作原则,避免感染等不良事件发生。

    6.责任护士应指导家属进行相关生活护理、心理护理及赋权指导。

    7.医务人员发现建床患者病情变化,不适宜接受上门服务时,应告知患者(或家属)及时转上级医院。

8.其他                                                    

二、乙方责任

1.提供患者资料情况属实。

2.提供有效的通信联络方式,确保准确联系。

3.患者病情变化及时与责任医师联系,或立即拨打120转院。

4.配合责任医师、护士进行治疗。

5.特殊治疗护理过程中,或生活不能自理的患者在医务人员开展医疗服务时,必须有具备完成民事行为能力的人员陪同。

    6.有关收费项目及费用,按医院规定要求及时支付。

    7.病情不适宜在家治疗时,应遵照责任医师要求及时转诊。

8.按要求办理建床、撤床手续。

9.其他                                                 

二、具体细则双方协商。

三、其他未尽事宜,甲、乙双方在工作中协商解决。

乙方已认真看过以上告知内容,医生已作过详细解释,完全理解,经考虑决定:同意委托XX卫生院提供家庭病床服务。

(注:当患者不识字或失去行为能力或不具备有行为能力时,由近亲代签。)

本协议一式两份,甲、乙双方各持一份,均具同等法律效力。

 

附件:家庭病床建床告知书

 

    甲方(盖章):                乙方(签名):

       

    代表签字:               法定监护人(签名):

   年  月  日                   年  月  日

 


XX卫生院

家庭病床建床告知书

 

患者及家属:

您好,欢迎选择本卫生院提供家庭病床服务。家庭病床由专业医师及护士向您或您的家人提供家庭连续性医疗服务,本着相互尊重的原则,现将有关事项告之如下:

一、收治范围

家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定,并经医师确认适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者,具体包括:

1.诊断明确的慢性非传染性疾病,需连续治疗和长期护理,因行动不便,到医疗机构就诊确有困难的患者。

    2.经住院治疗病情已趋稳定,出院后仍需继续观察和治疗。

    3.其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者,需连续观察和治疗。

    4.处于疾病终末期需姑息治疗。

二、服务项目

服务项目为适宜在家中开展的诊疗服务,包括全科医疗、居家护理、个案管理、临终关怀、中医中药以及康复服务,提供的服务以安全有效为准则。

三、建床手续

1.患者或家属提出建床申请。

2.对属于收治范围的患者,医师应告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项。

3.双方签订《家庭病床服务协议书》。

四、服务内容及时间

1.家庭访视:一般每周巡诊1-2次,可根据病情和患者需要调整。

    2.居家护理:按家庭病床计划和医嘱提供治疗康复护理和健康指导。

3.服务时间:                                          

五、告知服务

1.告知日常的注意事项以及病情变化时居家医疗、护理、康复的局限性。患者(或家属)尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

2.告知因服务地点和设备局限性,家庭病床服务可能存在潜在风险。若发生难以防范的意外事件,患者(或家属)应予以理解,并承担相应的抢救及后续治疗费用。

3.告知有关收费项目及费用标准。

    六、撤床手续

当患者病情适合撤床条件时,责任全科医生应指导患者(或家属)按规定办理撤床手续。

有关收费项目及费用,患者(或家属)按医院规定要求及时支付。

七、医疗安全

1.确需在家中进行特殊治疗的患者,须告知患者(或家属)有关医疗风险,与患者(或家属)签订知情同意书后,方可进行相应治疗。

2.生活不能自理或不具备完全民事行为能力的病人,在医务人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。

3.医务人员发现建床患者病情加重,应告知患者(或家属)及时转到医院。如拒绝转院,责任医师应在病历上记录并要求患者(或家属)签字。

      

  

XX卫生院

化验报告粘贴单

 

    姓名:               性别:            年龄:            家庭病床号:





 

 

 

 

 

 

 

XX卫生院

家庭病床临时医嘱单

姓名:        性别:         年龄:          家庭病床号:

起始时间

医生    签名

医  嘱

执行日期

执行者  签名

日  期

时  间

日  期

时 间

















































































































 


XX卫生院

家庭病床治疗计划单

 

姓名:        性别:         年龄:          家庭病床号:

起始时间

医生    签名

医  嘱

执行护士签名

停  止


日 期

时 间

日期

时间

医师签名

执行护士签名























































































































XX卫生院

家庭病床首次护理评估单

 

姓名:                 性别:□男   □女       年龄:    岁         家庭病床号:               

家庭地址:                                                   离医疗机构距离:        公里 

电话:

评估日期:     年    月    日      时      资料来源:□患者   □家属   □朋友   □其他

诊断:

一、个人及家庭情况

教育程度:□文盲  □小学  □中学  □大专以上       婚姻状况:□未婚   □已婚  □离异  □孤寡  □丧偶

家庭成员:□父母  □配偶  □子女  □独居   □其他:   职业:□离退休    □无业   □在职

宗教信仰:□无  □佛教  □天主教  □基督教 □其它:        民族:□汉族      □其他:

吸烟:□无  □已戒    □有:   支/天   烟龄:     嗜酒:□无   □已戒   □有     两/日    

饮食:□清淡   □偏咸   □偏甜   □偏油腻    □半流    □流质   □软饭

主要日常照顾者:□自我照顾   □夫/妻   □父母   □子女    □保姆   □其他:         

个人卫生:□好   □异味   □未清洁               

家居环境:□安全   □潜在危险        电梯:□有   □无      活动空间 :□宽敞   □狭窄

光线:□充足   □微弱   □一般         空气流通:□清新   □欠佳   □混浊     

厕所:□居家(□坐厕  □蹲厕   扶手:□有   □无 )   □公厕     浴室扶手:□有   □无

过敏史:□未发现  □有(□青霉素 □头孢类 □链霉素 □磺胺类  □食物:  □其它:□不明确 

医疗费用支付方式:□自费 □公费  □ 医保 □农保 □商业保险  □他人赔付  □其他        

二、护理评估

生理状况

T __ ℃   P  次/分   R  次/分  BP  mmHg 身高:  m  体重:   Kg  BMI:  (体重Kg/身高㎡)

血糖值:   mmol/L(□空腹   □餐前   □餐后    小时)日期             血氧饱和度        %

意识状况

(呼之 :口能应   口不应        对答: 口切题    口不切题) 口清醒   口 意识模糊  口嗜睡  口昏睡  口浅昏迷  口深昏迷

沟通及感官

最常用语言:□粤语   □普通话   □其他           语言表达: □清楚   □含糊   □失语         

听力:口正常    口欠佳    口耳聋(口左 口右)    口无法评估    

视力:口正常    口模糊(口左 口右)   口失明(口左 口右)  口无法评估 

心理状况  □平静    □开朗    □焦虑     □激惹     □悲哀   □抑郁       □其它           

对病情态度:□积极     □消极    □接受    □不接受

认知能力   短期记忆:□完整   □受损         长期记忆:□完整    □受损

睡眠状态 

□正常  □入睡困难   □易醒   □多梦   □失眠  □服用安眠药(药物名称                 )

睡眠时间: _____小时/日         睡眠体位:□平卧      □半坐卧位       □端坐卧位

肢体功能

ADL自理能力:□自理   □部分自理(□进食  □穿衣   □行走   □如厕   □沐浴  □转移)□完全不能自理

活动能力:□自理□卧床 □轮椅 □ 行走需要辅助工具 (□拐杖 □三脚架 □ 四脚架 □行走架  □其他_____) 

平衡&步态: □不能确定  □平稳  □摇晃

半年内的跌倒情况:□不能确定  □无     □有

四肢活动:□自如 □无力 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢)   □截瘫 □全瘫 

营养状态

体型:□正常   □肥胖   □消瘦    □恶液质        

摄入液体限制: □无     □有    摄入液体: _____ L/日

3个月内的体重变化:□不能确定    □无   □增加    □减少  体重增加/减少 _____ kg

经口进食困难:□无  □有

饮食途径:□正常   □禁食   □鼻饲    □造瘘管   停留时间:      年       月     日型号:   

口腔黏膜:□完整   □溃疡    □白斑   □其他           

牙齿:□齐全  □缺失  □龋齿  □假牙  (健康档案里面有口腔黏膜和牙齿这这些记录是否省略)

呼吸情况

呼吸困难:□无   □有     发绀:□无   □有           居家吸氧:□无   □有       L/min

咳痰:□无    □有(易咳  难咳)                  痰液性状:□稀   □稠  

颜色:□白色  □黄色  □黄绿色   □其它               痰量:□少    □多

排泄情况

排便情况:□正常  □便秘   □腹泻   □失禁  □造口(□结肠造口   □回肠造口)    □其它          

习惯:每日_____次   

性状:□正常  □糊状   □水状   □粘液     □柏油样   □其它

排尿情况:口正常    □失禁  □尿频   □尿急   □尿痛     □尿潴留   □其它         

颜色:□澄清  □黄色   □橙色   □血尿    □茶色   □混浊  

引流情况:□无   □有(导尿管/尿套 型号_____  更换日期                )

通畅 :□是   □否               沉淀物: □无    □有

皮肤及其他

颜色:□正常   □苍白    □潮红    □紫绀    □黄疸    □出血点    □其它_______

嘴唇颜色:□粉红   □苍白    □紫绀    □其它_______

完整性:□完整     □伤口(部位           ,范围             ,性质             )

压疮:□无  □有 (详见压疮(伤口)护理单)  (3种压疮的评估量表) ____

疼痛:□无     □有(详见疼痛护理记录单)

药物使用

用药情况:□无    □有(如有,请继续评估)

□处方药   □中草药   □精神科药   □非处方药   □其它                               

服药依从性:□规律服药    □不规律服药     □不服药

三、其他情况

                                                                                                                                             

 

四、主要问题及指导

                                        

 

评估护士签名:           评估时间:          审核人:           审核时间:        


 

家庭病床护理记录单

姓名:     性别:  年龄:   诊断:         家床号:    首次家访时间:   年    月   日

日期

入室

时间

T

P/

HR

R

BP

意识

GCS

认知能力

自理能力

皮肤/压疮

睡眠

排泄情况

特殊情况记录

离室

时间

护士签名

OC

次/分

次/分

mm

Hg

大便

尿
















































































































XX卫生院

撤床护理记录单

姓名:                 性别:□男   □女       年龄:    岁         家庭病床号:               

建床日期:                         撤床日期:                           

诊断:

一、撤床原因

□完成治疗    □病情好转    □病情恶化    □转院(          医院        科)   □死亡

二、撤床评估

对疾病认识程度

□了解   □部分了解    □不了解   

对宣教的理解程度

患者:□完全理解   □部分理解    □不理解

照顾者对宣教理解程度:□完全理解   □部分理解    □不理解

心理状况:£平静    □开朗    □焦虑     □激惹     □悲哀      □抑郁       □其它           

肢体功能

自理能力:□自理   □部分自理(□进食  □穿衣   □行走   □如厕   □沐浴   □转移)   □完全不能自理

四肢活动:□自如□无力 £偏瘫(□左上肢  □左下肢  □右上肢  □右下肢) □截瘫 □全瘫 

营养状况

进食情况:□正常   □纳差   □吞咽困难   □恶心   □呕吐   

□管饲   □胃造瘘 (胃管/胃造瘘管   型号_____  更换日期      )   □其他     

皮肤情况:£完整     □伤口     □压疮

排泄情况:£正常  □引流(导尿管/尿套 型号_____ 更换尿管日期                )

服药依从性£规律服药    □不规律服药     □不服药

三、撤床指导

用药指导:£遵医嘱服药      □特殊用药指导                    

饮食指导:£普食 □半流 □少量多餐 □清淡饮食 £糖尿病饮食 □避免刺激性食物   □其他         

特殊指导                                                                              

责任护士签名:    日期:    上级护士审核:    审核时间:       

附件3

家庭病床病历质控评分标准

 

家庭病床号:             患者姓名:      撤床日期:         管床医师:

项目

标准
   分值

基本要求

扣分内容

扣分
   标准

扣分原因

项目得分

封面

2

项目齐全、准确,字迹清楚,严禁涂改。

缺项、不规范或错填

0.2项(扣完为止)



家庭病床建床记录

主观资料

24

1.建床24h内由家床主管医生完成(3分)

建床记录(再次或多次建床记录)未按时完成

3



2.一般项目齐全(1分)

一般项目填写不全

0.2项(扣完为止)


3.主诉体现症状(或体征)十持续时间。(5分)

主要症状记录不确切、不全

2


以诊断代替主诉

2


无持续时间

1


4.现病史必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化,重点突出、概念明确,运用术语正确(10分)

医学术语应用不当、不全

1


现病史描述主要症状不明确

3


发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清,描述不准确(4分)

1/项(扣完为止)


叙述混乱、颠倒、层次不清

2


5.既往史(2分)

项目缺项

0.2/

(扣完为止)


主要传染病漏报

乙级


家庭病床建床记录

主观资料

24

6.个人史、月经婚育史、家族史(3分)

个人史(1分)

0.2/项(扣完为止)


月经、婚育史(1分)

0.5/项(扣完为止)


缺家族遗传与疾病有关的病史(1分)

0.2/

(扣完为止)


客观资料

13

1.体格检查(10分)

按系统由上而下循序进行书写,各系统检查符合内科诊断学要求;专科记录及重点检查要突出

体格检查一般项目遗漏(4分)

0.5/项(扣完为止)


体格检查遗漏系统或主要阳性体征

乙级



体格检查记录描述不规范(3分)

0.2分/项

(扣完为止)


体检内容失真,前后矛盾

3


缺必要的专科或重点检查

乙级


2.辅助检查(3分)

详细记录,写明检查机构及时间

未记录检查机构名称

1



未记录检查时间

1


未分类按检查时间顺序记录检查结果

1


综合评估

8

1.建床诊断(4分)

主次诊断排列有序

无诊断或诊断错误不得分,诊断不确切酌情扣分

4



2.疾病程度与预后

(4分)

缺对疾病的程度评估

2


缺对疾病的预后评估

2


家庭病床建床记录

管理计划

9

1.进一步检查(5分)

首次建床三大常规不全

1



与疾病有关的其他检验

1


应定期复查而未复查

0.5


凡无检查指征而检查

0.5


化验单遗失

1


化验结果未在病程记录反映

1


2.药物与非药物治疗(2分)

无方案不得分,方案不符合病情酌情扣分

2


3.健康教育

(2分)

无健康教育不得分,健康教育制定不符合病情酌情扣分

2

 


巡诊

记录

 

 

 

14

主要问题记录:要及时反映病情变化,分析判断,处理措施,疗效观察,更改医嘱的时间,进一步检查结果异常,有分析及处理措施。有反映医师履行告知义务

未按规定时间书写主要问题记录

1



主要问题记录内容不全面〔包括其他特殊记录)(2分)

0.5/

(扣完为止)


会诊、转诊病人无相应记录

乙级


有进一步检查(治疗)记录

3


进一步检查(治疗)记录有缺陷

1


上级医师首次查房未在3天内完成

2


上级医师首次查房记录有缺陷

1


规定时间内无上级医师查房记录(4分)

1/

(扣完为止)


其它记录

5

会诊记录、转诊记录、化验报告粘贴单

缺应有的记录

2



记录内容不完整

1


缺报告单(1.5分)

0.5/

(扣完为止)


粘贴不规范

0.5


撤床记录

10

患者撤床后7天内完成。内容全面, 包括主诉、建床情 况、建床诊断、诊疗经过、撤床情况、 撤床诊断,撤床医嘱、医师签名。

缺撤床记录

乙级



撤床记录7天内未完成

6


撤床记录不完整

4


协议书

8

签订家床服务协议书、知情告知书情况

无“家床服务协议书”

4



无告知书

4


服务规范

5

服务开展情况

无故不上门服务

2



不按时上门服务

2


有有效投诉

1


其它

4

医师签名清晰、病历及医嘱书写规范

医师签名不清晰(1分)

0.2/每处(扣完为止)



3天内无主治医师审核签字

1


病历不整洁,有刀刮涂改(1分 )

0.2处(扣完为止)


医嘱书写不规范、不清楚(1分)

0.2处(扣完为止)


备注:如考核过程中出现“乙级”则该项目不得分

总分值:100分。≥90分为甲级病案;75-89.9分为乙级病案;<75分为丙级病案。

 

 

科室评分:    分   科室质控员签名:                    科主任签名:

 评价日期:            年    月    日

附件4

家庭病床护理质控评分标准

项目

质量标准

分值

考核方法

评分标准

扣分原因

得分

(35分)

1、了解并掌握管辖病人的病情、治疗及护理要点,掌握基础护理及专科护理常规

8

抽查3份病历,询问护理人员

询问管辖病人的病情、治疗及护理要点,熟悉得4分,不熟悉酌情扣分



询问基础护理及专科护理常规,熟悉得4分,不熟悉酌情扣分



2、掌握院前急救护理常规及处理流程

9

检查制度常规及抽检工作人员

院前急救护理常规及处理流程规范,完整得4分,不完整酌情扣分



护理人员掌握基本急救程序,掌握常用急救技术及药品使用。熟悉得5分,不熟悉酌情扣分



3、根据需要巡视病人,治疗过程中发现病情变化及时报告责任医师并记录

10

电话回访

查看记录

(3例)

治疗过程能及时发现问题并及时处理,3分



治疗过程中发生病情变化及时与责任医师沟通,3分



及时记录病情变化,治疗和对护理措施进行效果评价,4分



4、预防压疮、坠床等,有安全告知

8

电话回访

(3例)

有预防压疮告知及指导,4分



有预防坠床(跌倒)告知及指导,4分



(25分)

1、着装整洁、符合规范要求

5

查看现场

工作服规范、整洁,1分



佩戴服务卡,1分



无佩戴手镯、手链等,1分



指甲干净、无涂色,佩戴戒指,1分



头发整洁符合护理规范,1分



2、规范服务,病人满意

8

电话回访

(3例)

耐心解答病人问题,2分



按预约时间上门,4分



使用礼貌用语,2分



3、防范和处理投诉

6

查阅有关记录及投诉记录

制定服务差错和事故防范制定,1分



投诉发生情况及处理,3分



考评时间内是否有医疗事故,无医疗事故得2分,有医疗事故酌情扣(2-10分)



4、做好建床告知及相关指导

6

电话回访

(3例)

及时做好建床告知,3分



及时提供相关指导,3分



(20分)

1、出诊包完整、无损坏,基本设备齐备

6

 

检查出

诊包

出诊包清洁无杂物,做到定期清洁、消毒,1分



出诊包物品配置齐全,能正常使用,3分



无菌物与非无菌物品应分开放置,无菌物品在有效期内,2分



2、按要求配备基本药品,管理规范

7

按要求配备基本药品,3分



药品有无标识,2分



基本药品放置整齐,2分



3、按要求配备急救药品,管理规范

7

按要求配备急救药品,3分



标签清晰,1分



标识有效期,2分



急救药品放置整齐、规范,1分



护理文书

(20分)

1、首次家居探访护理评估表

7

查看记录

24h内完成首次家居探访护理评估表,不及时扣1分



评估记录漏项、缺陷,扣1分/项



字迹清晰,页面干净无涂改,1分



评估结果与患者病情实际相符,4分



2、护理记录单

10

查看记录

字迹清晰,页面干净,无涂改,0.5分



填写栏目齐全,无漏项,0.5分



评估记录在24h内完成,不及时扣1分



根据患者情况选用合适的护理评估表,2分



评估结果与患者病情实际相符,4分



及时、准确记录医嘱或病情变化,2分



3、家居探访撤床评估单

3

查看记录

字迹清晰,0.5分



页面干净,无涂改,0.5分



填写栏目齐全,无漏项,0.5分



个体指导明确,1.5分



合计












 

质控人员签名:          科主任签名:                   评价日期:      年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

天等县人民政府办公室

2018年7月18日印发 




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