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天等县健康扶贫“一站式”即时结算 工作实施方案

发布时间:2018-10-26 10:42
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来源:县卫计局
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为减轻建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口)的医疗负担,提供便捷的医疗保障服务,改变前的医疗保障模式,进一步完善贫困人口城乡医疗保障制度,贯彻落实《人力资源社会保障部、财政部、国务院扶贫办关于切实做好社会保险扶贫工作的意见》(人社部发〔2017〕59号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室关于进一步做好城乡居民基本医疗保险扶贫工作的通知》(桂人社发〔2017〕64号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、广西壮族自治区财政厅、广西壮族自治区扶贫开发办公室关于切实做好社会保险扶贫工作的实施意见》(桂人社发〔2017〕74号)和《自治区扶贫开发领导小组关于调整我区扶贫对象脱贫摘帽标准的通知》(桂扶领发〔2018〕13号)等文件精神,结合我县实际,制定本方案。

一、指导思想和基本原则

(一)指导思想

深入贯彻落实党的十九大以及习近平总书记有关精准扶贫系列重要讲话精神,将健康扶贫与深化医药卫生体制改革紧密结合,针对农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题,按照“保、治、防”的工作路径,进一步加强统筹协调和资源整合,着力解决贫困人口最关心、最直接、最现实的基本医疗保障问题,努力实现贫困人口病有所医的目标。

(二)基本原则

坚持有利于减轻贫困人口医疗费负担,使贫困人口从医改中切实得到实惠;坚持有利于推进医改措施的落实,将救助政策与社区首诊、签约服务、定向转诊等医改措施有机结合起来,促进医改工作的深入推进;坚持尽力而为和量力而行相结合,既充分考虑贫困人口的实际需求,又兼顾财力承受能力;坚持积极探索与稳妥推进相结合,循序渐进;坚持部门联动、合力推进,确保对内运行衔接、对外操作便捷。

二、工作目标

进一步健全和完善医疗保障制度,筑牢医疗保障底线。在全县全面推广医疗保障一站式服务,建立起运行规范、过程方便快捷、效果明显、服务优良的医疗保障实时结算服务模式,使参加城乡医保的贫困人口年度内患病在县域内住院或按规定异地住院实际报销比例达到90%、特殊慢性病(在县域内住院或按规定异地门诊治疗)实际报销比例达到80%,有效减轻贫困人口就医负担。

三、领导机构

为统筹健康扶贫资金筹措,责任落实,协调各部门职能,确保天等县健康扶贫一站式即时结算工作的顺利实施,决定成立天等县健康扶贫一站式即时结算领导小组,成员名单如下:

  长:麦成柱  县委副书记、县长

副组长:许钟央  县委常委、副县长

张雪奎  县委常委、宣传部部长、副县长

    副县长

  员:潘华勇  县政府办主任

   县政府办副主任

杨德广  人社局局长

    县财政局局长

赵志干  县民政局局长

黄振兆  县卫计局局长

   县社保局局长

    县人社局副局长

廖美珍  县财政局副局长

陆继扬  县民政局副局长

    县卫计局副局长

领导小组下设办公室,办公室设在县扶贫开发公共服务专责小组办公室,办公室主任由杨德广同志兼任。负责统筹协调领导小组日常工作;研究提出全县健康扶贫工作政策和措施的建议;督导落实领导小组会议议定事项;承办领导小组交办的其他工作。

四、享受对象

两年跟踪期内和标注未脱贫的 2018 年年度内因病住院或特殊慢性病门诊治疗的参加城乡居民基本医疗保险的贫困人口。

五、享受标准

贫困人口年内因病住院通过城乡居民基本医保报销、大病保险理赔、民政医疗救助、基本医保二次报销、政府兜底等综合报销补偿使实际报销比例达到 90%;特殊慢性病门诊治疗通过城乡居民基本医保报销、大病保险理赔、民政医疗救助、基本医保二次报销、政府兜底等综合报销补偿使实际报销比例达到80%。

六、报销方式

(一)基本医疗保险报销

1.县二级医疗机构特殊慢性病门诊报销=(总费用-自费)× 75%;市三级医疗机构特殊慢性病门诊报销=(总费用-自费)× 60%;自治区三级医疗机构特殊慢性病门诊报销=(总费用-自费)× 55%。特殊慢性病报销达到年度封顶线后,治疗费用由个人自负。

2.县二级医疗机构住院报销=(总费用-自费)× 80%;市三级医疗机构住院报销=(总费用-自费)× 65%;自治区三级医疗机构住院报销=(总费用-自费-起付钱)× 60%。住院报销达到年度最高支付限额后,超过部分基金不予支付。

(二)大病保险理赔

按崇左市级大病保险相关政策理赔。

(三)贫困人口民政医疗救助

1.建档立卡贫困户中的城乡低保贫困户:医疗救助=(住院总费用-自费 - 基本医保报销 - 大病保险理赔-不合规费用)×90%,年度内总补偿金额不超过12000元。低保对象的重度残疾人救助比例为95%,年限额 15000元。对患有常见病、慢性病、需要长期药物维持治疗的门诊医疗救助,每人每年的门诊医疗救助不得高于年城乡医疗保险个人缴费标准的10倍,其中重度残疾人和年满 60 周岁以上的老人门诊医疗救助不得高于当年城乡医疗保险个人缴费标准15倍。

2.建档立卡贫困户中的特困人员:医疗救助=(住院总费用-基本医保报销 - 大病保险理赔)×100%,年度内总补偿金额不超过30000元;特重大疾病的年度内总补偿金额不超过40000元。门诊医疗救助不得高于当年城乡医疗保险个人缴费标准的15倍。

3.建档立卡贫困人口:医疗救助=(住院总费用-自费-基本医疗保险报销-大病保险理赔 -不合规费用)×80%,年度内总补偿金额不超过6000元。

(四)基本医保二次报销

基本医保二次报销=(住院或特殊慢病门诊治疗费用 - 自费-基本医保报销 - 大病保险理赔 - 贫困人口民政医疗救助)×40%,二次补偿年度累计不超过10万元/人。

(五)政府兜底

政府兜底金额=住院总费用×90% -基本医保报销 - 大病保险理赔- 贫困人口民政医疗救助 - 基本医保二次报销。

贫困人口特殊慢性病门诊治疗政府兜底金额=门诊总费用×80%-基本医保报销-大病保险理赔-贫困人口民政医疗救助-基本医保二次报销。

(六)基本操作流程(详见附件)

1.建档贫困人口患病就医在定点医疗机构即时结算,基本医保报销、大病保险理赔、民政医疗救助、城乡医保二次报销及健康商业保险等补偿金由定点医疗机构先行垫付,定点医疗机构垫付的补偿金次月由对应部门按时足额划拨给定点医疗机构;贫困人口患病就医因故(异地就医、外伤、生育等情况)未能在定点医疗机构即时结算,在县城乡居民基本医疗保险综合服务点也可享受“一站式”报销优质便捷的服务,即贫困户通过“一站式”信息平台,各部门将补偿金直接划拨到患者账户。

2.贫困户患病就医报销需提供《天等县贫困人口“绿色通道”就医服务卡》、身份证(或户口薄)即可进行“即时结算”。

3.每年度终了,参保人员住院治疗仍未结束的,在下年度结算。

七、工作要求

健康扶贫一站式即时结算工作采取向保险公司购买服务方式实施,在县级定点医疗机构(县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院)和城乡医保综合服务大厅设立健康扶贫即时结算服务点,按照天等县建档立卡贫困人员综合补充医疗保险一站式结算业务流程(详见附件)开展即时结算工作。

(一)服务点设立

一站式即时结算设立四个点,即天等县人民医院、天等县妇幼保健院、天等县中医医院等三个县级医疗机构和天等县城乡医保综合服务点。贫困户患病住院或特殊慢性病门诊治疗在县级定点医疗机构和城乡医保综合点享受即可享受一站式即时结算,大病保险理赔、医疗救助、二次报销、政府兜底等补偿金由定点医疗机构先行垫付,次月由对应部门将补偿金拨付至定点医疗机构。(责任单位:县人社局、民政局、天等县人民医院、天等县妇幼保健院、天等县中医医院、保险公司)

(二)经费统筹

健康扶贫一站式即时结算服务经费及兜底经费由县人民政府统筹安排,县人社局负责研究制定二次报销实施细则,同时负责与保险公司研究制定健康扶贫委托管理协议,报县政府审批后签订委托管理协议。(责任单位:县财政局、县人社局、保险公司)

(三)业务办理

保险公司负责健康扶贫一站式即时结算业务办理,并在城乡居民基本医疗保险综合服务点设立业务经办点,负责业务办理及政府兜底经费的拨付和使用管理。(责任单位:保险公司)

(四)部门配合

1.县民政局负责将符合医疗救助对象人员信息和更新情况及时反馈给保险公司,通过人寿保险公司“一站式”信息系统做好医疗救助补偿金的相关结算。(责任单位:县民政局)

2.县审计局负责健康扶贫“一站式”结算的审计工作,确保各项基金安全,审计时间为次年的6月份。(责任单位:县审计局)

八、保障措施

 (一)强化部门协调

建档立卡贫困患者健康扶贫“一站式”即时结算服务工作涉及面广、政策性强,各有关部门要按照各自工作职责,紧密配合、加强协调、强化措施、认真履职,共同抓好各项工作的落实,切实把好事办好。

(二)加大宣传力度

各乡(镇)人民政府、县直有关单位、包村(社区)工作组、驻村工作队、帮扶干部要加强政策宣传,提高政策知晓率。

     九、本方案自2018年1月1日起实施,由天等县人力资源和社会保障局负责解释。




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