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天等县建档立卡贫困人员综合补充医疗保险一站式结算业务流程

发布时间:2018-10-26 05:07
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来源:县卫计局
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为实现天等县建档立卡贫困人员基本医疗保险、大病保险、民政救助、城乡医保二次报销及财政兜底等补偿金“一站式”优质便捷支付的结算服务,特制订本流程。

一、医院端“一站式”结箅流程

建档立卡贫困人员综合补充医疗保险医院端“一站式”是指参保人员,在天等县基本医保指定的各级医疗机构住院,出院时直接在医疗机构办理结算补偿手续。

(一)流程图


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(二)流程描述

建档立卡贫困人员综合补充医疗保险医院端“一站式”结算通常包括结算申请、受理初审、结算审核、结算支付等业务环节。

(三)流程内容

1.医疗机构资料的受理交接

1.1资料交接时间

医疗机构定期向保险公司提交垫付资金申报资料。结算

周期可与基本医保主管部门及医疗机构商定。

1.2结算资料受理

医疗机构向保险公司提交结算资料原则上应包括但不仅限于以下2种:

(1)保险补偿费用汇总结算申请单或系统流转的医疗机构保险住院补偿明细信息;

(2)医疗机构帐户信息(首次结算时需提供)。

1.3资料受理要点

受理人员及时查询医保系统中结算信息并审核结算资料,对资料的完整性及结算数据的准确性按下列顺序逐一核实:

(1)即时结算资料是否完整;

(2)保险补偿费用汇总结算申请单上的申请结算人次、申请结算金额与个人保险住院补偿结算单汇总人次、补偿金额是否一致;

(3)保险补偿费用汇总结算申请单的申请结算人次,申请结算金额与医保系统中医疗机构申请的会计期间月份、申请人次、申请保险补偿金额是否一致。如审核通过,则转“即时结算赔案流转”环节;若审核有一项为“否”,须与医疗机构或医保机构进行核实确认。

2.结算赔案流转

2.1通过交换系统流转赔案

结算交换系统流转赔案适用于医保系统与保险公司系统已实现对接,可通过交换系统流转赔案数据。

2.1.1交换系统数据处理

对已流转到交换系统中的赔案数据逐条提交,避免一次性全部数据提交。对提交返回结果显示成功的赔案转“保险公司系统数据确认”环节。

对提交返回结果失败的,根据报错信息提示核实、确认后在报错维护中进行修改,再次提交,返回结果显示成功可流转至“保险公司系统数据确认”环节处理。

2.1.2保险公司系统数据确认

通过交换系统流转的赔案数据需在保险公司系统“柜面收付-机构待结算数据确认”模块,依次确认下列信息:

(1)确认医疗机构编号;

(2)确认业务类型;

(3)对汇总记录栏里显示的信息应逐条、逐项核对被保险人的姓名、医保号、金额,核对无误后进行确认。

2.2人工导入结算赔案

人工导入即时结算赔案适用于医保系统与保险公司系统未实现实时对接,需整理数据制作模版,在保险公司系统非即时补偿模块,导入赔案信息。

2.2.1理赔数据整理
理赔数据包括承保及理赔两类,需从保险公司系统下载

承保及理赔模版,完整、准确填写各要素;若保险公司业务以无清单方式承保,需同时下载承保模版并完整、准确填写各要素。

(1)承保数据

按照承保模版上所列各要素,依据医疗机构所提供结算资料准确填写以下信息,应包括个人唯一标识、姓名、性别、证件类别、证件号码、出生日期、人员属性、参保性质、基本医保机构地区代码、基本医保机构系统类别等。

(2)理赔数据

按照理赔模版上所列各要素,依据医疗机构所提供结算资料逐条准确填写以下信息,应包括地区编码、外接业务类型、参保年度、外接系统编号、医疗机构编号、个人唯一标识、住院登记流水号、姓名、性别、证件类别、证件号码、入院时间、出险原因、入院类型、就诊科室、初始诊断疾病、医疗机构结算单号离院状态、转诊赔付比例、出院日期、离院诊断疾病、医疗总费用、乙类自付、丙类自付、基本医保起付线、纳入基本医保统筹费用、基本医保补偿费用、第三方补助、大病补偿费用、年度大病累计补偿费用、出院方式等。

2.2.2赔案导入

按照《保险公司系统操作手册》执行承保及理赔信息导入流程。依次在保险公司系统承保管理模块及非即时补偿模块分别导入已整理好的承保模版及理赔模版。

3.结算案件财务支付

3.1支付给医疗机构

3.1.1支付流程

3.1.1.1支票支付

在保险公司系统“财务辅助一支票管理”模块进行“付费支票登记”,需要登记支票号、对方单位名称、支票所属银行、金额,登记备注栏内需录入本次结算月度,然后在“财务辅助一支票确认”模块进行确认。

3.1.1.2转账支付

在保险公司系统“公共管理-医院账户管理”模块维护医疗机构账户信息,再到“财务结算-机构定期结算”模块中核对信息进行转账确认。

3.1.2机构定期结算

在保险公司系统“柜面收付-机构定期结算”模块,再次核对案件列表中的被保险人,金额与汇总记录中的总金额、总记录数是否一致,同时与医疗机构提供的保险补偿费用汇总结算申请单上的申请结算人次,申请结算金额核对是否一致,确认无误之后在系统中选支票结算,核对支票号、金额、支票余额、支票所属银行,收款公司名称,进行确认。 

3.1.3审核
对于金额较大的超权限的系统直接转给审核人员进行

审核审核完成之后在保险公司系统中确认支付。

3.1.4财务日清日结

每天付费结束后需在保险公司系统“财务辅助-财务日清日结”模块中打印下列付费日结单与财务进行交接:汇总实收付日结单、汇总非实收付日结单、现金付费日结单、非现金付费日结单、现金付费日清单、非现金付费日清单。     

3.2支付给基本医保机构

3.2.1概述

基本医保机构向保险公司提交即时结算赔案资料,保险公司将即时结算资金支付给基本医保机构的流程,业务处理总体流程与医疗机构业务处理流程相似。

3.2.2业务处理

3.2.2.1基本医保机构资料的接收审查

在约定的结算时间内,基本医保机构递交即时结算支付明细表,表中应包括被保险人姓名、医保号、身份证号、医疗费用等相关信息,同时加盖医保机构公章。

3.2.2.2补偿理算

在基本医保已实现异地实时结算的前提下,保险公司系统已与基本医保系统对接的,则由保险服务人员通过接口将被保险人就诊信息、费用信息等传入保险公司系统,并由系统自动计算赔款金额。

保险公司系统未与基本医保系统进行对接,若结算凭证能显示费用分类明细的,则人工录入分类明细信息;若不能显示费用分类明细的,则由保险公司服务人员录入费用明细信息,由系统自动计算赔款金额。

3.2.2.3保险公司系统中支付

(1)基本医保机构的账号添加

进入保险公司系统后,如果是首次进行支付的基本医保机构,需要对基本医保机构的账号进行添加。首先,在功能菜单栏,选择“公共管理”,选择“医保机构管理”,针对基本医保机构所属地选择所在的县区,然后点击“修改定点核算机构”,选择“新增”,把需要增加的定点核算机构添加进区。到“公共管理-医保核算机构管理”模块中选择“新增”维护基本医保的核算机构账户信息。

(2)支付

新增基本医保机构成功后,即可由具有保险公司系统收付费权限的工作人员进行支付。首先,在保险公司系统中,功能菜单栏,选择“柜面收付”,选择“机构待结算数据确认”,在结算对象栏选择“基本医保”,选择确认。

(3)支付方式分支票及转账两种形式

支票支付

以支票形式支付时需在保险公司系统在财务辅助模块支票管理栏,选择“付费支票登记”,登记所选择的支票号以及对方单位名称,在“支票所属银行”填入开户银行的名称,登记需要支付的“金额”,然后在“财务辅助-支票确认”模块进行确认然后在财务结算栏中选择“机构定期结算”,在“结算对象”中选择基本医保,在下方汇总记录中点击“支票结算”,然后选择所对应的支票号后,完成支付流程的操作。

转账支付

以转账形式支付时需在保险公司系统“公共管理一医院账户管理”模块维护医疗机构账户信息,再到“财务结算-机构定期结算”模块中核对信息进行转账确认。

(4)上述操作环节都完成后,即可由财务人员进行财务日清日结,做好入账处理,整个支付环节结束。

3.3支付给个人

适用结算赔案通过人工导入保险公司系统的拨付处理。

3.3.1支票支付流程

以支票形式支付时需在保险公司系统在财务辅助模块支票管理栏,选择“付费支票登记”,登记所选择的支票号以及对方单位名称,在“支票所属银行”填入开户银行的名称,登记需要支付的“金额”,然后在“财务辅助-支票确认”模块进行确认。然后在保险公司系统“财务结算-个人医疗赔付”模块执行付费操作,需注意领款人姓名应与结算医疗机构所提供的银行账户户名一致

3.3.2转账支付流程

结算赔案通过人工导入保险公司系统,以转账形式支付时,需在保险公司系统“公共管理一医院账户管理”模块维护医疗机构账户信,再到“财务结算一机构定期结算”模块中核对信息进行转账确认。

3.4结算补扣款

对结算医疗机构垫付的医疗费用,实行先结算后审核的管理办法,依据合同约定时效定期按比例抽取结算月大病病历进行复核,将发现的违规行为发送医疗机构,保险公司与医疗机构确认无异议后,按约定处理不合规费用
二、网点(政府或保险公司)“一站式结算流程及工作内容

(一)网点(政府或保险公司)“一站式”结算流程

网点(政府或保险公司)“一站式”结算流程指参保人员人在非定点医疗机构或异地就医等原因,出院时不能在医疗机构接办理结算补偿手续,经基本医保报销后符合保险公司补偿条件的,需将资料提交到约定的联合办公场所大病服务窗口或设立的服务网点办理保险公司补偿的业务。

1.流程图

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2.流程描述

网点(政府或保险公司)“一站式”结算流程通常包括结算申请、受理初审、调查、复核理算、结算支付等业务环节。 

3.流程工作内容

3.1赔案受理

3.1.1受理渠道

在基本医保经办机构联合办公服务窗口受理;在服务网点受理等。

3.1.2理赔资料受理要点

审核资料是否完整(依据合同约定所需提供资料),对于申请赔偿金额超过一万元的赔案应按反洗钱要求对申请人进行身份核实确认,核实并收集被保险人联系电话及地址
    3.2理赔资料

3.2.1“一站式”结算,原则上需提供资料:被保险人凭住院费用汇总清单、参保地基本医保经办机构出具的医疗费用结算证明(票据)原件(或复印件加盖公章)、诊断证明复印件、病历复印件(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结等)、连同转诊证明经办机构联复印件(急诊入院的,可由医疗机构出具的急诊证明代替),以及有效身份证明和医保证/卡复-印件、银行卡或存折复印件等相关资料,到参保地指定的服务网点办理保险公司补偿手续,新生儿需提供出生医学证明、父或母身份证复印件;未成年人需提供户口本、父或母身份证复印件。

被保险人委托他人领取保险公司赔款时,还需提供受托人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。

受理赔案时被保险人为未成年人的除合同约定所需资料以外,还需提供申请人身份证复印件,与被保险人的关系证明,申请人的帐户复印件、联系电话及联系地址等;

被保险人死亡时,除大病合同约定所需资料以外,还需提供:死亡证明(身故证明书、户口注销证明、火葬/土葬证明中只提供其一即可),受益人与被保险人的关系证明以及受益人是否健在,受益人身份证复印件、受益人的银行帐户复印件,联系电话及联系地址等。如存在多个受益人则可在一份“放弃权益声明书”上签字确认,指定一名受益人办理,或填写“遗产分割书”明确分割比例并由所有受益人签字确认。

 

 




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